TACE联合阿替利珠单抗及贝伐珠单抗治疗肝细胞癌研究

1.签署知情同意书
2.预期寿命 ≥ 12个月
3.在签署知情同意书时，年龄 ≥ 18岁
4.研究者判断患者能遵守研究方案
5.经组织学/细胞学确诊为HCC，或肝硬化患者根据美国肝病研究学会（AASLD）标准临床诊断为HCC
- 无肝硬化的患者需要经过组织学确认诊断。
6.适合接受TACE治疗，包括综合评估确定的不可切除BCLC-A期、BCLC-B期和BCLC-C期（指因Vp1/2而为C期，以及东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态1分而为C期）
7.肿瘤最大直径与肿瘤数目之和≥ 6
8.既往未接受过HCC系统性治疗（包括在研的系统性治疗药物），尤其是免疫治疗
9.靶病灶既往未接受过局部治疗，包括经动脉栓塞（TAE）、TACE、经动脉放射性栓塞（TARE）、手术、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、其他热消融、经皮乙醇注射（PEI）、放射治疗等。
- 既往针对非靶病灶接受过局部治疗的患者有资格参与研究。必须在基线扫描前至少4周完成局部治疗。
10.根据RECICL（2019年修订版），至少有一个未经治疗的可测量病灶
11.随机前7天内的ECOG体能状态评分为0或1
12.随机前7天内Child-Pugh A级
13.血液学和脏器功能充足，基于开始研究治疗前7天内完成的实验室检查结果（除非另有说明）： - 在未接受粒细胞集落刺激因子治疗的情况下，绝对中性粒细胞计数ANC ≥ 1.5 x 109/L（1500/μL） - 淋巴细胞计数 ≥ 0.5 x 109/L（500/μL） - 血小板计数 ≥ 75 x 109/L（75000/μL），在研究治疗开始前28天内无输血 - 血红蛋白 ≥ 90g/L（9g/dL） 为满足此条标准，可允许患者接受输血。 - AST、ALT和碱性磷酸酶（ALP）≤ 5 x正常值上限（ULN） - 血清胆红素 ≤ 3 x ULN - 血清肌酐 ≤ 1.5 × ULN或肌酐清除率≥50 mL/min（采用Cockcroft-Gault公式计算得出） -血清白蛋白 ≥ 28 g/L（2.8 g/dL），在研究治疗开始前28天内无输血- INR或aPTT ≤ 2 x ULN - 蛋白尿的尿试纸检查 < 2+（在开始研究治疗前7天之内） 基线时尿试纸检查结果为 ≥ 2+蛋白尿的患者，应收集24小时尿液，并证实24小时尿蛋白含量 < 1 g
14.筛选期HIV检测结果阴性
15.有肝炎病毒学状态记录，经过HBV和HCV血清学检测确认。
16.对于活动性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者： 已接受抗乙肝治疗(根据当地标准治疗)的患者需愿意在研究期间继续治疗；未接受抗乙肝治疗之患者需在筛选期间开始接受抗乙肝治疗(根据当地标准治疗) 并愿意在研就期间继续治疗
17.既往乙肝病毒（HBV）感染或HBV感染已治愈的患者（定义为HBsAg检测结果呈阴性和乙肝病毒核心抗原抗体[抗HBc]检测结果呈阳性），如果在筛选时HBV DNA为阴性，则可入选本研究
18.对于具有生育能力的女性：同意保持禁欲（不进行异性性交）或采取避孕措施，同意不捐献卵子，定义如下：
- 在治疗期间以及阿替利珠单抗末次给药后5个月、贝伐珠单抗和蒽环类药物末次给药后6个月内，女性必须保持禁欲或者采取年失败率 < 1%的避孕措施。女性在此期间禁止捐献卵子。
- 如果女性月经初潮后但尚未达到绝经后状态（停经时间≥12个月，除绝经外未发现其他原因），且未因手术（去除卵巢、输卵管和/或子宫）或由研究者确定的其他原因（如缪勒管发育不全）而永久不能生育，则定义为具备生育能力的女性。生育能力的定义可根据当地指南或法规适当调整。
- 年避孕失败率 < 1%的避孕方法实例包括双侧输卵管结扎、男性绝育、抑制排卵的激素避孕药、激素释放型宫内节育器和含铜宫内节育器。
- 根据临床试验时间、患者偏好和正常的生活方式评价节欲可靠性。周期性禁欲（如推算日历法、排卵期法、症状性体温避孕法或排卵后安全期避孕法）和体外射精都不是适当的避孕方法。如果当地的指南或法规有要求，当地认可的适当的避孕方法和有关禁欲可靠性的信息将在当地知情同意书中说明。
19.对于男性患者：同意禁欲（避免异性性交）或采取避孕措施，并同意避免捐精，规定如下：
- 女伴未怀孕但有生育能力时，未实施手术绝育的男性患者必须在治疗期间、贝伐珠单抗和蒽环类药物末次给药后6个月内保持禁欲，或使用避孕套加其他避孕方法以使避孕年失败率 < 1%。男性患者在此期间禁止捐精。
- 女伴已怀孕时，男性患者必须在治疗期间、贝伐珠单抗和蒽环类药物末次给药后6个月内保持禁欲或使用避孕套避孕，以免接触胎儿。
- 根据临床试验时间、患者偏好和正常的生活方式评价节欲可靠性。周期性禁欲（如推算日历法、排卵期法、症状性体温避孕法或排卵后安全期避孕法）和体外射精都不是适当的避孕方法。如果当地的指南或法规有要求，当地认可的适当的避孕方法和有关禁欲可靠性的信息将在当地知情同意书中说明。

1.存在Vp3-4和肝门静脉癌栓（HVTT）的证据
2. 存在肝外扩散（EHS）的证据
3. 手术切除或肝移植的候选者
4. 研究者确定的TACE禁忌症（例如，没有形成侧支血管的门静脉主干阻塞等）
5. 如果组织可用：混合型肿瘤或非HCC的组织学证据
6. 软脑膜疾病病史
7. 当前或既往有活动性自身免疫性疾病或免疫缺陷，包括但不限于重症肌无力、肌炎、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、炎症性肠病、抗磷脂抗体综合征、Wegener肉芽肿病、干燥综合征、格林-巴利综合征或多发性硬化（关于自身免疫疾病和免疫缺陷的完整列表请参考附录7），以下情况例外： - 有自身免疫相关甲状腺功能减退病史且正在接受甲状腺替代激素治疗的患者可入选本研究。 - 正在接受胰岛素给药方案、血糖得以控制（平均值控制在正常范围内）的1型糖尿病患者，可入选本研究。 - 湿疹、银屑病、慢性单纯性苔癣或仅有皮肤病学临床表现的白癜风患者（例如，银屑病性关节炎患者除外），如果满足以下全部条件，则有资格入选研究： 皮疹覆盖的体表面积 < 10% 基线时疾病控制情况良好，仅需要低效局部糖皮质激素治疗 在过去12个月内，未出现需要补骨脂素加紫外线A辐射、甲氨喋呤、维甲酸、生物制剂、口服钙调神经磷酸酶抑制剂、或高效或口服糖皮质激素治疗的基础病症急性恶化
8. 特发性肺纤维化病史、机化性肺炎病史（例如，闭塞性细支气管炎）、药物性肺炎病史、特发性肺炎病史，或筛选期胸部CT扫描发现活动性肺炎证据
- 放疗照射野出现放射性肺炎（纤维化）病史的患者可入选本研究。
9. 研究治疗开始前2周内接受过系统性免疫抑制药物（包括但不限于糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、沙利度胺和抗TNF-γ药物）治疗，或预期在研究治疗期间需要使用系统性免疫抑制药物治疗，例外情况如下：
- 接受短期、低剂量系统性免疫抑制药物治疗或接受系统性免疫抑制药物单次冲击疗法（例如，接受糖皮质激素48小时给药以治疗造影剂过敏反应）的患者，在获得医学监查员的确认后，可入选本研究。
- 接受盐皮质激素（例如，氟氢可的松）、糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘，或接受低剂量糖皮质激素治疗直立性低血压或肾上腺功能不全的患者可入选本研究。
10. 开始研究治疗前4周内接受过试验性治疗
11. 既往接受过CD137激动剂治疗或免疫检查点阻断治疗，包括抗CTLA-4、抗PD-1和抗PD-L1治疗性抗体
12. 开始研究治疗前14天内接受过强CYP3A4诱导剂治疗，包括利福平（及其类似物）
13. 开始研究治疗前4周内或药物5个半衰期内（以时间更长者为准），接受过系统性免疫刺激剂治疗（包括但不限于干扰素α、聚乙二醇干扰素α-2a、聚乙二醇干扰素α-2b、胸腺素-α1和白介素-2[IL-2]）
14. 已知活动性结核
15. 重大心血管疾病（比如启动研究治疗前3个月内发生纽约心脏病协会II级或以上心脏病、心肌梗死或脑血管事件）、不稳定型心律失常或不稳定型心绞痛
- 已知患有冠状动脉疾病、心律失常、充血性心力衰竭但未达到上述标准的患者，必须接受主治医生认为最佳的稳定治疗方案治疗，必要时可咨询心脏病专家。所有患者应进行左心室射血分数（LVEF）的基线评估，尤其是具有心脏危险因素和/或冠状动脉疾病史的患者或LVEF疑似较低者
- 已知LVEF < 40%的患者
16. 先天性长QT综合征病史或筛选时校正的QT间期 > 500ms（使用Fridericia方法计算）
17. 无法纠正的血清钾、钙或镁等电解质紊乱病史
18. 在筛选之前的5年内存在恶性肿瘤病史（HCC除外），但转移或死亡风险可忽略的恶性肿瘤除外（例如，5年OS率 > 90%），例如经过适当治疗的宫颈原位癌、非黑色素瘤皮肤癌、局限性前列腺癌、导管原位癌或I期子宫癌
19. 研究治疗开始前4周内发生的严重感染，包括但不限于因感染、菌血症或者严重肺炎的并发症而住院治疗
20. Atezo/Bev治疗开始前2周内进行性口服或静脉给予治疗性抗生素 - 接受预防性抗生素给药（如为预防尿路感染或预防慢性阻塞性肺疾病加重）的患者有资格入选研究。
21. 既往接受过同种异基因造血干细胞移植或实体器官移植
22. 导致禁止使用试验药物、影响结果解读、使患者处于治疗并发症高风险中的任何其他疾病、代谢功能紊乱、体格检查结果或临床实验室结果
23. 研究治疗开始前4周内接受过减毒活疫苗治疗，或预期在阿替利珠单抗治疗期间或阿替利珠单抗末次给药后5个月内需要接种此类疫苗
24. 对嵌合型或人源化抗体或融合蛋白出现重度变态反应或过敏反应
25. 已知对中国仓鼠卵巢细胞制品或者阿替利珠单抗或贝伐珠单抗制剂所含任何成分有超敏反应
26. 妊娠或哺乳，或在研究治疗期间，或阿替利珠单抗末次给药后至少5个月内或贝伐珠单抗末次给药后6个月内计划怀孕者。
27. 已知纤维层状HCC、肉瘤样HCC或混合型胆管细胞癌与HCC
28. 未经治疗或未完全治疗的伴出血或高出血风险的食管和/或胃静脉曲张
- 入组前患者必须接受食管胃十二指肠镜检查（EGD），必须评估所有静脉曲张的大小（小型到大型），并按照当地标准进行治疗。在研究治疗开始前的6个月内接受过EGD检查的患者无需再次接受此项检查。
29. 研究治疗开始前6个月内由于食管和/或胃静脉曲张导致的出血事件
30. 中度或重度腹水
31. 肝性脑病史
32. 同时感染HBV和HCV，有HCV感染史但经PCR检测HCV RNA呈阴性的患者将被视为未感染HCV，有HBV感染史但HBV DNA呈阴性的患者将被视为未感染HBV
33. 无法控制的肿瘤相关疼痛
- 需要止痛药治疗的患者在入选研究时必须已有稳定的止痛治疗方案。
- 若有适合姑息放疗的有症状病灶（如骨转移瘤或导致神经卡压的转移瘤），应在入选前完成治疗。患者应已从放疗的影响中恢复过来。无最短恢复期要求。
- 无症状的转移性病灶，如果其进一步生长可能导致功能障碍或顽固性疼痛（如当前与脊髓压迫不相关的硬膜外转移），若适合，应在入选前考虑局部治疗。
34. 未控制的胸腔积液、心包积液，或需要反复引流的腹水（每月一次或更频繁）。允许患者留置导管（例如PleurX&reg;）
35. 未能控制的或症状性高钙血症（定义为收缩压 > 150 mm Hg和/或舒张压 > 100 mm Hg），基于 ≥ 2次测量获得的 ≥ 3个血压读数的平均值。允许接受降压治疗达到上述参数。
36. 既往曾出现高血压危象或高血压脑病
37. 研究治疗开始前6个月内，曾出现严重的血管疾病
38. 研究治疗开始前1个月内，曾出现咯血者（单次 ≥ 2.5 mL鲜红色血液）
39. 存在出血倾向或严重凝血障碍的证据
40. 目前正在使用或近期使用过（研究治疗首次给药前10天内）阿司匹林（> 325 mg/d）或双嘧达莫、噻氯匹定、氯吡格雷和西洛他唑进行治疗
41. 目前正在或近期（研究治疗首次给药前10天内）出于治疗目的使用全剂量的口服或注射抗凝剂或溶栓药物进行治疗（非预防性治疗）
- 允许使用为保持静脉通路装置通畅而进行的预防性抗凝，只要在研究治疗开始前14天内药物活性使INR < 1.5 × ULN且aPTT在正常范围内。
- 对于预防性使用抗凝剂或溶栓治疗，可以使用本地说明书批准的剂量水平。
42. 在贝伐珠单抗首次给药前3天内，接受过粗针穿刺活检或其他小外科操作，不包括静脉输液装置的放置
43. 研究治疗开始前6个月内曾出现腹部或气管食管瘘、胃肠道穿孔或腹腔脓肿病史
44. 研究治疗开始前曾出现肠梗阻史和/或胃肠道梗阻的临床体征或症状，包括与基础疾病相关的不完全梗阻，或需要常规肠外补液、肠外营养或管饲
- 初次诊断时有不完全梗阻/梗阻综合征/肠梗阻体征/症状的患者，如果已接受了明确的（外科）治疗以缓解症状，或许可入选本研究。
45. 有证据表明存在无法以穿刺或近期外科手术解释说明的腹腔游离气体
46. 严重、未愈合或裂开的伤口，以及活动性溃疡或未经治疗的骨折
47. 研究治疗开始前6个月内有腹腔内炎症病变病史，包括但不限于活动性消化性溃疡病、憩室炎或结肠炎
48. 研究治疗开始前28天内接受过重大外科手术、开放性活检或有重大创伤，或研究治疗开始前60天内接受过腹部手术、腹部干预或有重大腹部创伤，或预期在研究过程中需要进行重大外科手术，或未从任何此类操作的副作用中恢复
49. 研究治疗开始前28天内接受过放射治疗和研究治疗开始前60天内接受过腹部/盆腔放射治疗，但在研究治疗开始前7天内对骨病灶的姑息性放射治疗除外
50. 自发性肿瘤破裂
51. 使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）进行每日给药长期治疗，允许偶尔使用NSAIDs以缓解头痛或发热等症状。