一项II期、单臂研究，探索阿替利珠单抗 + TIRAGOLUMAB联合化疗用于HER2阴性不可切除、复发性或转移性胃癌或胃食管结合部腺癌(GEJ)患者一线治疗的有效性和安全性

1.签署知情同意书
2.签署知情同意书时年龄≥18岁
3.有能力遵循研究方案
4.经组织学证实（由入组中心）的胃癌或胃食管结合部腺癌(Siewert I-III型)
5.不可切除的局部进展期、不可切除的复发性和/或转移性疾病，且符合以下标准：
– 既往未接受过针对晚期疾病的全身性治疗
– 对于既往接受过辅助或新辅助目的的放化疗或化疗的患者，末次治疗与晚期疾病的诊断之间至少间隔6个月
6.根据RECIST v1.1评估，由研究者确定具有可测量疾病
既往接受过放疗的病灶，只有在放疗后明确记录到该部位出现疾病进展的情况下，才可被视为可测量病灶。
7.可提供代表性的肿瘤标本适用于中心实验室进行PD-L1和TIGIT表达的评估，以及在HGRAC批准下的探索性生物标志物研究。
在入组前提交一份福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）的肿瘤标本（首选石蜡块），或提交至少12张含未染色、新鲜、序列切片的载玻片至中心实验室，用于测定PD-L1和TIGIT表达状态及探索性生物标志物研究。如果仅获得8-11张切片，在获得医学监查员的确认后，患者仍有资格参加研究。如果存档的肿瘤组织不可用或确定不适合进行以上检测，则必须在筛选时进行活检以获得肿瘤组织。
8.ECOG体能状态评分为0或1
9.预期寿命≥3个月
10.满足下述实验室检查结果定义的足够的血液学和终末器官功能，这些检查结果需在研究治疗开始前14天内提供：
– 在无粒细胞集落刺激因子支持的情况下，ANC ≥1.5 × 109/L（1500/μL）
– 淋巴细胞计数≥ 0.5 × 109/L（500/μL）
– 不进行输血情况下，血小板计数≥ 100 × 109/L（100,000/μL）
– 血红蛋白≥ 90 g/L（9 g/dL）
患者可通过输血满足该标准。
– AST、ALT和ALP≤ 2.5 ×正常值范围上限（ULN），但以下情况除外：
记录在案的肝转移患者：AST和ALT≤ 5 × ULN
记录在案的肝转移或骨转移患者：ALP≤ 5 × ULN
– 总胆红素≤1.5 × ULN，以下情况除外：
已知患有Gilbert病患者：总胆红素≤3 × ULN
– 肌酐≤1.5 × ULN和肌酐清除率≥60 mL/min（根据Cockcroft-Gault公式计算）
– 未接受输血的情况下白蛋白≥ 25 g/L（2.5 g/dL）
– 对于未接受抗凝治疗的患者：INR和aPTT ≤ 1.5 × ULN
– 对于接受抗凝治疗的患者：抗凝治疗方案稳定
11.筛选时HIV检测结果呈阴性
12.筛选时E-B病毒（EBV）检测结果呈阴性
患者必须在筛选时进行EBV病毒衣壳抗原（VCA）IgM检测，且结果显示阴性的患者才有资格参加研究。如果有临床指征，患者将在筛选时接受EBV聚合酶链反应（PCR）检测，并且PCR检测结果必须显示阴性才有资格参加研究。
13.筛选时乙型肝炎表面抗原(HBsAg)检测结果呈阴性，或乙型肝炎病毒（HBV）感染患者：筛选时HBV DNA < 500 IU/mL（或者2500拷贝/mL）
可监测到乙型肝炎表面抗原（HBsAg）或HBV DNA的患者应按照机构指南进行管理。接受抗病毒药物治疗的患者必须在入组前至少2周开始治疗，并应在研究治疗末次给药后继续治疗至少6个月。
14.筛选时丙型肝炎病毒（HCV）抗体检查结果呈阴性，或筛选时HCV抗体检查结果呈阳性，随后HCV RNA检查结果呈阴性
仅对HCV抗体检测呈阳性的患者进行HCV RNA检查。
15.对于具有生育能力的女性：同意保持禁欲（禁止异性性交）或采取避孕措施，并同意不捐献卵子，规定如下：
在治疗期间和tiragolumab末次给药后90天、阿替利珠单抗末次给药后5个月以及奥沙利铂或卡培他滨末次给药后6个月内，以较长时间为准，女性必须禁欲或使用年失败率<1%的避孕方法。在此期间，女性患者必须避免捐献卵子。
若女性患者在月经初潮后、尚未达到绝经后状态（除绝经外，无其它原因连续闭经≥12个月），且未接受过永久绝育手术（即，摘除卵巢、输卵管和/或子宫）或研究者确定的其他原因（如米勒管发育不全），则认为该患者有生育能力。可调整具有生育能力的定义，以符合当地指导原则或法规。
年失败率<1%的避孕方法包括双侧输卵管结扎、男性绝育、抑制排卵的激素类避孕药、激素释放性宫内节育器、铜质宫内节育器。
应结合临床试验的持续时间、患者的偏好和常规生活方式评价禁欲的可靠性。周期性禁欲（例如，日历日、排卵期、基础体温或排卵后避孕法）和体外射精均为不适当的避孕方法。如果当地指南或法规有要求，将在当地知情同意书中说明当地认可的适当避孕方法和有关禁欲可靠性的信息。
16.对于男性：同意禁欲（避免异性性交）或采取避孕措施，并同意避免捐精，规定如下：
对于其女性伴侣处于育龄期且未妊娠的男性，必须在治疗期间以及奥沙利铂或卡培他滨末次给药后3个月内保持禁欲或采取避孕套+另一种避孕法，使年失败率<1%。如果化疗终止，在末次化疗后继续接受tiragolumab治疗超过3个月的男性必须保持禁欲或使用避孕套，直至tiragolumab末次给药后90天。男性患者在此期间不得捐献精子。
如果其女性伴侣已怀孕，男性患者必须在治疗期间、tiragolumab末次给药后90天以及奥沙利铂或卡培他滨末次给药后3个月内保持禁欲或使用避孕套，以避免胚胎暴露。
应结合临床试验的持续时间、患者的偏好和常规生活方式评价禁欲的可靠性。周期性禁欲（例如，日历日、排卵期、基础体温或排卵后避孕法）和体外射精均为不适当的避孕方法。如果当地指南或法规有要求，将在当地知情同意书中说明当地认可的适当避孕方法和有关禁欲可靠性的信息。

1.当地评估的HER2阳性状态，定义为IHC评分为3+或经原位杂交（ISH）证实基因扩增的IHC2+。ISH阳性定义为HER2基因拷贝数与17号染色体拷贝信号数的比值？2.0（HER2/CEP17）
2. 在开始研究治疗前7天内使用过中药或中成药来控制癌症
3. 存在因 Siewert I型GEJ疾病侵入邻近器官导致出血或瘘的较高风险
4. 症状性、未接受过治疗或活动性进展的CNS转移
CNS病灶接受过治疗的无症状患者如符合以下所有标准则具有研究入选资格：
？ 根据RECIST v1.1确定的可测量疾病必须未处于CNS中。
？ 患者无颅内出血、脊髓出血病史。
？ 患者在开始研究治疗前7天内未接受立体定向放射治疗，开始研究治疗前14天内未接受全脑放射治疗，开始研究治疗前28天内未接受神经外科切除术治疗。
？ 患者无需持续使用皮质类固醇治疗CNS疾病。允许使用稳定剂量的抗惊厥治疗。
？ 仅小脑或幕上区域存在转移瘤（即，中脑、桥脑、髓质或脊髓未发生转移瘤）。
？ 完成CNS定向治疗与启用研究治疗之间无中期进展证据。
筛选期间新发现的无症状性CNS转移患者有资格在接受放疗或手术后参与该研究，且无需重复进行筛选脑扫描。
5. 未得到控制的肿瘤相关疼痛
如患者需要镇痛药治疗，则其在入组研究时使用的治疗方案必须稳定。
应在入组前治疗适合接受姑息性放疗的症状性病灶（例如，骨转移或导致神经压迫的转移）。患者受放疗的影响应已消退。对恢复期最短持续时间无要求。
入组前，应酌情考虑对可能导致功能缺陷或难治性疼痛且继续生长的无症状转移病灶（例如，目前与脊髓压迫无关的硬膜外转移）进行局部病灶治疗。
6. 未得到控制的胸腔积液、心包积液或需要反复引流的腹水（每月一次或更频繁）
允许患者留置导管（例如，PleurX&reg;）。
7. 未得到控制或有症状的高钙血症（离子钙>1.5 mmol/L、钙>12 mg/dL或校正钙>ULN）
8. 目前存在或既往存在自身免疫性疾病或免疫缺陷，包括但不限于：重症肌无力、肌炎、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、炎症性肠病、抗磷脂抗体综合征、Wegener肉芽肿、干燥综合征、格林巴利综合征或多发性硬化症（更详细的自身免疫性疾病和免疫缺陷列表参见方案附录7），但以下情况除外：
曾患自身免疫相关甲状腺功能减退且接受甲状腺激素替代治疗的患者可参与本项研究。
接受胰岛素治疗且病情得到控制的1型糖尿病患者有资格参加该研究。
对于仅有皮肤病学临床表现的湿疹、银屑病、慢性单纯性苔癣或白癜风患者（例如，不包括银屑病性关节炎患者），只有符合以下所有条件才有资格参加研究：
？ 皮疹覆盖必须<10%的体表面积
？ 疾病在基线时得到充分控制，且仅需要低效价的外用皮质类固醇进行治疗
？ 在过去12个月内，基础疾病未出现需要补骨脂素加A波段紫外光辐射、甲氨蝶呤、维生素A酸、生物制剂、口服钙调神经磷酸酶抑制剂或高效价或口服皮质类固醇治疗的急性加重
9. 有特发性肺纤维化、机化性肺炎（例如，闭塞性细支气管炎）、药物诱发的肺炎或特发性肺炎病史，或筛选期间胸部计算机断层扫描（CT）显示有活动性肺炎
放射野中有放射性肺炎史（纤维化）的患者可入组研究。
10. 研究治疗开始前4周内发生重度慢性或活动性感染，包括但不限于因感染、菌血症或重度肺炎并发症住院
11. 研究治疗开始前2周内接受治疗性口服或静脉抗生素治疗
接受预防性抗生素治疗（例如，预防尿路感染或慢性阻塞性肺疾病加重）的患者有资格参加该研究。
12. 活动性结核病
13. 在开始研究治疗前4周内需要进行大手术（不包括用于诊断的操作）或预期需要在研究期间进行重大手术
14. 存在下列任何心血管风险因素：
？ 心源性胸痛，定义为在开始接受研究治疗前28天内，限制日常生活工具活动的中度疼痛
？ 开始研究治疗前28天内出现症状性肺栓塞
？ 开始研究治疗前6个月内发生急性心肌梗死
？ 开始研究治疗前6个月内符合纽约心脏病协会心功能分级III级或IV级的心力衰竭
？ 开始研究治疗前6个月内发生≥2级室性心律失常
？ 开始研究治疗前6个月内发生脑血管意外
？ 开始研究治疗前28天内出现未受控制的高血压，定义为即使在接受降压药治疗的情况下收缩压≥ 160 mmHg或者舒张压≥ 100 mmHg
？ 开始研究治疗前28天内出现晕厥或惊厥发作
15. 静息呼吸困难
16. 对嵌合或人源化抗体或融合蛋白有重度速发型过敏反应史
17. 筛选前5年内有本研究所考察的癌症之外的恶性肿瘤病史，但转移或死亡风险极低的恶性肿瘤除外（例如，5年总生存率> 90%），如充分治疗的宫颈原位癌、非皮肤黑色素瘤癌、局限性前列腺癌、乳腺原位导管癌，或I期子宫癌
18. 筛选时存在≥2级外周神经病变
19. 研究治疗开始前14天内，尽管进行了标准的医学管理，仍无法控制的糖尿病或≥2级钾、钠或校正钙异常
20. 禁忌使用试验药物、可能影响结果解读或可能使患者置于高治疗并发症风险之下的其他任何疾病、身体状况、代谢障碍、酒精或药物滥用或依赖、体格检查结果、临床实验室发现
21. 外周静脉通路不良
22. 既往接受过CD137激动剂、T细胞共刺激或免疫检查点阻断治疗，包括抗CTLA-4、抗PD-1、抗PD-L1以及抗TIGIT治疗性抗体给药
23. 在研究治疗开始前4周内接受过全身免疫刺激剂治疗（包括但不限于干扰素和白介素-2），或在研究治疗开始前该类药物的5个药物消除半衰期内（以较长者为准）接受过该类药物治疗
24. 在研究治疗开始前2周内接受过全身性免疫抑制药物（包括但不限于：皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、沙利度胺和抗-TNF-α药物），或预期需要在研究治疗期间使用全身性免疫抑制药物，但以下情况除外：
？ 在与医学监查员讨论后，接受急性低剂量全身性免疫抑制剂或一次性脉冲剂量的全身免疫抑制剂（例如，用于治疗造影剂过敏的48小时皮质类固醇给药）的患者可能有资格参加该研究。
？ 接受盐皮质激素（如氟氢可的松）、皮质类固醇治疗慢性阻塞性肺疾病或哮喘，或接受低剂量皮质类固醇治疗直立性低血压或肾上腺功能不全的患者有资格参与本项研究。
25. 既往接受过同种异体干细胞移植或实体器官移植
26. 在开始研究治疗之前4周内接受过减毒活疫苗治疗，或预期在研究治疗期间或研究治疗末次给药后5个月内需接种此类疫苗
27. 当前正在参加另一项治疗性临床试验
28. 已知对中国仓鼠卵巢细胞产物或阿替利珠单抗制剂所含任何组分存在超敏反应
29. 已知对tiragolumab制剂所含任何组分存在过敏或超敏反应
30. 已知对卡培他滨或奥沙利铂制剂所含任何组分存在过敏或超敏反应
31. 在接受卡培他滨治疗的患者中，已知二氢嘧啶脱氢酶（DPD）缺乏或对氟嘧啶治疗有重度和非预期反应史
32. 对口服药物吸收有显著影响，如不能吞咽、慢性泄泻和肠梗阻
33. 在选择接受卡培他滨治疗的患者，需要同时使用抗病毒药物索立夫定（antiviral）或化学相关类似物，例如溴夫定。在包含卡培他滨的研究治疗前4周内不得使用这些药物。
34. 处于妊娠期或哺乳期
在开始研究治疗前14天内，具有生育能力的女性的血清妊娠试验结果必须呈阴性。